logo

Logopediepraktijk Leiderdorp

Florijn 10

2353 TC Leiderdorp

071-5895256                                                                                      

www.logopediepraktijkleiderdorp.nl

 

Toestemmingsformulier

 

1. Ik geef de behandelend logopedist toestemming om gegevens uit te wisselen.

Zij heeft toestemming gegevens uit te wisselen met alle disciplines en/of instanties die betrokken kunnen zijn/worden in de behandeling. Indien ik niet wil dat de logopedist contact opneemt met een specifieke discipline of instantie, maak ik hieronder duidelijk kenbaar aan wie ik niet wil dat gegevens worden overgebracht:

 

 

Hierbij teken ik voor akkoord,

Datum: ……………………………………………………………………

Naam: ……………………………………………………………………..

 

2. Ik verklaar de brief met praktijkregels en algemene informatie te hebben gelezen.

 

Datum: .……………………………………………………………………

Naam: ………………………………………………………………………

 

3. Ik geef de behandelend logopedist toestemming om mij via mijn mail adres te benaderen voor  een cliënttevredenheidsonderzoek.   ja/nee

U kunt worden benaderd om mee te doen aan een KEO ( klant ervarings onderzoek). Dit is anoniem. Aan de hand van een vragenlijst geeft u aan wat uw bevindingen zijn. De resultaten hiervan worden door een meetbureau verwerkt. Deze resultaten helpen ons bij het verkrijgen van inzicht in uw ervaringen en waar nodig maakt het ons mogelijk verbetertrajecten op te starten om de kwaliteit van onze dienstverlening te verbeteren.

Hierbij teken ik voor akkoord,

Datum: .…………………………………………………………………….

Naam: ………………………………………………………………………

Mail adres: ……………………………………………………………….